Dia Nacional de Paralisação do Atendimento aos Planos de Saúde

Amanhã, Dia Mundial da Saúde, ocorre PARALISAÇÃO NACIONAL do ATENDIMENTO MÉDICO PARA QUEM TEM PLANOS DE SAÚDE. Trata-se do “Dia Nacional de Paralisação do Atendimento aos Planos de Saúde”.
O protesto é contra a política dos seguros e planos de saúde complementar, que interfere na autonomia dos médicos e, claro, em relação aos valores baixos pagos a título de honorários.
Para uma reflexão sobre o problema, reproduzo aqui breve ensaio publicado no jornal “Constituição e Democracia”, editado pela Faculdade de Direito da UnB, em maio de 2007.

PACIENTES OU CONSUMIDORES: UM DILEMA PARA QUEM “USA” SERVIÇOS DE SAÚDE

Gustavo Rabay Guerra
Doutorando em Direito, Estado e Constituição pela Universidade de Brasília (UnB). Mestre em Direito Público pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Membro do Grupo de Pesquisa “Sociedade, Tempo e Direito” e do Observatório da Constituição e da Democracia. Professor Titular de Direito Constitucional do Centro Universitário de Brasília (UniCEUB). Advogado e Consultor Jurídico da Comissão da Constituição, Justiça e Cidadania do Senado Federal.

A cena já se tornou corriqueira em boa parte dos hospitais e clínicas: o paciente se dirige ao balcão de atendimento do órgão para solicitar pronto atendimento e, antes mesmo de poder expor a adversidade pela qual está passando, já é demandado a apresentar o cartão do plano de saúde e o comprovante de pagamento mensal do mesmo.
Afinal, quando necessitamos utilizar um serviço de saúde pago somos pacientes ou consumidores? A resposta habitual de que somos usuários já não atende à complexidade da relação exposta.
Apesar dos graves problemas encontrados na prestação dos serviços dos planos de saúde, o setor já conta com aproximadamente 25% da população. Reconhendo os dilemas enfrentados por essa significativa parcela da sociedade e a economia que ela movimenta, foi criada a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dois anos após a promulgação da legislação específica que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, que é a Lei nº 9.656, de 1998. A ANS tem por finalidade a promoção e a defesa dos interesse de todos na assistência suplementar à saúde, bem como regular as operadoras de planos e seguros de saúde, com ênfase nas suas relações com prestadores e consumidores.
A grande maioria da população acredita que o plano de saúde é a única alternativa diante o Sistema Único de Saúde (SUS). Mas essa é uma sensação que não corresponde à realidade: apesar das problemas da marcação de consultas e exames, da falta de médicos e medicamentos, da falta de leitos para internação e do sucateamento de seus equipamentos, mesmo os pacientes que possuem plano de saúde recorrem com freqüência ao SUS.
No modelo vigente, em conformidade com o que diz a própria Constituição, empresas privadas se encarregam de estruturar uma rede de médicos, hospitais e clínicas particulares para atendimento à população que pode, de alguma forma, custear o serviço privado, ou que a ele tem direito, como benefício oferecido pela empresa ou associação profissional a qual o trabalhador esteja vinculado.
Desse modo, a atividade dos denominados planos de saúde de caráter privado desenvolveu-se no Brasil como resultado direto do declínio irrefreável da atividade estatal na área da assistência social. Mas nem todos os serviços disponíveis a quem dispõe de um plano de saúde pago é necessariamente melhor do que o sistema público acessível a todos, a despeito das deficiências notórias da rede. Ou, em outras palavras: nem o SUS é tão ruim, nem os planos são tão bons.
É fácil constatar-se que a priveligiada parcela que possi um plano de saúde privado brasileiro paga duas vezes pelos serviços e, não raro, fica “descoberta”. Isso ocorre porque além de pagar os impostos que mantêm o SUS e as altas mensalidades dos planos privados, esses impõem restrições lesivas ao consumidor. Mas não se está tratando aqui de um simples consumidor, mas de pacientes que pagam caro – direta ou indiramente – por serviços falhos e às vezes sonegados. Além disso, os planos privados têm alto custo social, pois as empresas embutem os gastos que têm com saúde privada para os funcionários no valor dos seus produtos e serviços. Segundo dados do Ministério da Saúde, do IBGE e da ANS, enquanto os gastos por habitante para usuários do SUS (algo em torno de 80% da população) não chegam a R$ 300,00 por ano, o gasto por habitante para clientes de planos de saúde é três vezes maior.

Direito do consumidor, necessidade do paciente

Quando se trata de um tema associado à saúde não se pode desprezar o seu nítido caráter social, ainda que esteja em mira a modalidade de planos privados.
A Constituição Federal de 1988 e a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080, de 1990) definiram a saúde como direito de todos e dever do Estado, co-originando o acesso integral aos serviços e ações de saúde para todos os brasileiros, o que segundo Sueli Dallari caracteriza o direito à saúde como direito social por excelência.
Se antes o foco central de uma ideologia voltada para a saúde voltava-se à medicina preventiva-curativa atrelada à iniciativa privada – o tradicional modelo de assistência médica que remonta pelo menos aos tempos de Hipócrates, no séc. V a. C. –, como ressalta Michael Walzer, somente na modernidade a preocupação com a saúde passou à esfera pública, em ordem a se buscar a longevidade de todos, enquanto necessidade socialmente reconhecida, do modo mais abrangente e igualitário quanto possível.
Conquanto afirma Luhmann, em seu Esclarecimento Sociológico, que “a doença da sociedade é a possibilidade da saúde”, alguns pacientes criam suas próprias possibilidades ao ingressarem nos planos privados de saúde, diante da inoperância pontual do SUS. Mas a contratação desses serviços não pode significar um retrocesso, posto que o direito do consumidor é um verdadeiro direito difuso, que pode defender a coletividade dos participantes e eventuais novos aderentes contra eventuais abusos por parte das empresas, enquanto prestadoras de serviços.
Os contratos de planos de saúde estipulam, na maioria dos casos, cláusulas que só impõem deveres em excesso para os pacientes e, ao mesmo tempo, desobrigam-se de cobrir vários procedimentos e formas de atendimento médico-hospitalar. Há alguns planos que limitam internações, até mesmo em unidades de terapia intensiva, negam cobertura de alguns procedimentos, cancelam contratos unilateralmente, estipulam longos períodos de carência e aumentam excessivamente as mensalidades conforme a faixa etária, como forma de exclusão dos mais idosos, exatamente aqueles que mais precisam recorrer aos serviços de saúde.
Mas o Código de Defesa do Consumidor (CDC), instituído pela Lei 8.078, de 1990, alberga diversas normas que coíbem as ditas “práticas abusivas” para os “consumidores-pacientes”, possibilitando a proteção e defesa dos usuários dos planos de saúde, assegurando observância aos princípios da boa-fé, da vulnerabilidade e da interpretação das cláusulas de forma mais benéfica ao consumido, entre outros.

O que fazer quando o próprio plano se torna uma agressão à saúde do paciente

Quando precisamos utilizar os serviços dos planos de saúde é que verdadeiramente somos levados a pensar na fragilidade dos consumidores diante dos procedimentos adotados pelas empresas do setor.
Os prazos de carência (para o início da utilização de determinados serviços), as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes são pontos cruciais a serem observados por ocasião da contratação. Dependendo da época da contratação do plano, ele poderá ser considerado “antigo”, “novo” ou “adaptado”.
Os “planos antigos” são aqueles contratos assinados antes da vigência da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, ou seja, antes de 02/01/1999 e cujas cláusulas são estabelecidas livremente pelas partes, não podendo haver abuso, em face do CDC.
Os planos aderidos a partir de 02/01/1999 são considerados “novos” e estão de acordo com as regras da Lei aplicável deverão observar expressamente as determinações da Lei 9.656, de 1998, combinada às Medidas Provisórias que a alteraram, assegurando-se o respeito aos direitos do paciente em casos de atendimento em período de carência, nos casos de urgência e emergência e, ainda, quanto às coberturas mínimas, incluindo doenças pré-existentes.
Os planos contratados antes de 02/01/99, mas que foram adaptados às regras da legislação, são considerados “planos adaptados”, passam a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.
Os prazos máximos de carência estabelecidos na Lei dos Planos de Saúde são: de 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a partir da 38ª semana de gravidez; e 180 dias para os demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias). Esses prazos são contados a partir do início da vigência do contrato, facultado o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo consumidor em outra operadora.
Outro aspecto a ser observado diz respeito à exclusão de doenças e lesões preexistentes. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, após 24 meses de vigência do contrato, fica proíbida a exclusão de cobertura, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Mesmo nos “planos antigos”, a jurisprudência já sedimentou o entendimento de que a constatação de doença preexistente é ônus da operadora, que não provada conduz à presunção de boa-fé do paciente e consequente obrigação de cobertura (STJ, 4ª Turma, REsp 234219-SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguia, publicado no Diário da Justiça da União de 20/08/2001, Seção 1, p. 471).
Com relação, ainda, as cláusulas de exclusão de direitos, essas deverão ser claras e ostensivas, em conformidade com o CDC e com a Lei dos Planos de Saúde, mas em casos de procedimento de alta complexidade, há temperamentos. À guisa de exemplo, os transplantes não têm cobertura exigida para os planos privados, ressalvando-se os de córnea e rim, que são obrigatórios para os planos-referência.
Por fim, vale lembrar que a Lei dos Planos de Saúde estipula a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, “como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente”; e de urgência, “assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Apesar da legislação específica não regulamentar todos os casos, é possível conseguir amparo judicial aos diversos casos de aviltamento aos direitos dos pacientes, em especial com apoio no Código de Defesa do Consumidor.

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